全面提升医保服务水平，惠及亿万参保群众

医保领域领先的新媒体平台

投稿电话：[phone]

投稿邮箱：[e-mail]

文章转载：010-84222990

关注

来源：中国医疗保险

作者：严娟  中国社会保障学会  

医疗保障的经办管理及服务是直接面向群众的“窗口”，是医保治理能力和服务水平的具体体现。制度设计与经办管理是医疗保障的“两条腿”，制度设计的优点需要通过经办管理体现出来，没有良好的经办管理和公共服务水平，再好的制度设计也难以发挥作用。将制度优势转化为治理效能，中间的关键环节就是经办管理。医疗保障做得好不好、是否到位，很大程度上取决于经办管理是否做好、公共服务是否到位。国务院办公厅日前印发的《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《“十四五”规划》）对今后五年医保经办管理和公共服务的发展设计了清晰的路线图，明确了医保治理能力提升的逻辑主线，即统一规范、下沉基层、高效便捷、区域联通、治理创新。

一、统一规范

我国医疗保障经办管理体系长期以来的一个问题就是各地根据当地特征制定了适应本地情况的管理、经办和监管等标准，但各地之间的流程与标准既不统一，也不兼容。其中当然有历史原因，但随着我国医疗保障体系不断建设完善，这种不统一、不规范的状况带来很多弊端，导致了经办效率低下、监管难以执行到位、信息沟通不畅等一系列问题。国家医保局成立以来一直致力于构建统一的经办流程、管理规范和监管标准，包括建立全国统一的信息系统、落实15项医保信息业务编码、建立统一的医保监管规则，等等。

为了更好地健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能，《“十四五”规划》明确提出要“建立统一规范的医保公共服务和稽核监管标准体系”“统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设”。

二、下沉基层

基层经办网点少、经办力量不足是我国医疗保障公共服务体系的一个明显短板。生活在广大农村地区，特别是老少边穷地区的老人与儿童等弱势群体，他们尤其需要“身边”的医保服务，但这些地区的经办服务可及性往往较差。医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益。作为一项重要的民生工作，基层医保公共服务能力不足的现状会直接影响人民群众的“获得感”。

为此，《“十四五”规划》专门进行了具体安排，要求建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的五级医保服务网络，补齐基层医保公共管理服务能力配置短板，提高医保经办管理服务的可及性。具体措施是建设医疗保障服务“14551”示范工程，实现医保服务全覆盖。

三、高效便捷

坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，充分利用现代信息技术、移动技术以及大数据计算等新技术手段提升医保公共服务效率，提高参保人获得医保服务的便捷性（包括提供更多智能化适老服务），是《“十四五”规划》的一个亮点也是重点。首先，新技术手段极大降低了参保人获得医保服务的成本，缩减了医保服务递送的物理距离；其次，新技术手段的应用可以明显提升医保管理效能，包括协议管理能力和监管能力的提升。

利用新技术手段提升医保服务能力和服务水平贯穿在《“十四五”规划》的多个方面。首先是构建网上医疗保障公共管理服务平台，探索实施医保服务“视频办”；其次是推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用；再次，依托新技术手段发展诊间结算、床边结算、线上结算，便利医疗机构和参保人。不仅如此，还有慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门、发展医保电子病历、推进医疗电子票据使用，等等。

四、区域联通

区域分割、属地化管理是我国医疗保障体系的一个明显特征。这一管理特点较为适应此前人口居住和就业关系都比较稳定的状态。随着人口大规模流动常态化，就业频繁转换、新就业形态大量出现，区域分割、属地化管理所带来的医保关系转移不畅、异地就医报销难等问题日益凸显。2016年年底开始推动的跨省异地就医住院费用直接结算，截至目前虽然全国所有区县都有医疗机构纳入了异地就医直接结算系统，但仍有大量异地就医、异地居住人员存在跨省门诊就医结算难问题。中央高度重视这一民生工作，跨省就医直接结算多次出现在我国的政府工作报告中。近两年，国家医保局在京津冀、长三角以及西南五省展开了跨省异地门诊费用直接结算的试点。截至今年8月底，全国所有省份和新疆建设兵团均已启动普通门诊跨省直接结算服务。

针对跨区域高频医疗保障服务事项，《“十四五”规划》提出基本医保关系转移接续、异地就医备案、门诊费用跨省直接结算、医疗保障定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项要实现跨省通办；并明确提出异地就医直接结算一是要“统一”、二是要“完善”、三是要“全力推动”，即统一基本医保跨省异地就医直接结算的管理政策、完善住院费用跨省直接结算、全力推动门诊费用跨省直接结算。同时，《“十四五”规划》还提出要加强跨省异地就医直接结算能力建设，完善各级异地就医事项的业务管理、基金管理和信息管理岗位职责，有力保障异地就医直接结算平稳运行。

五、治理创新

提升医保经办管理和公共服务水平离不开治理机制的创新。治理是医保如何处理与各利益相关方关系的一整套机制。医保不是一个孤立的存在，会涉及参保人、行政部门、经办机构、定点医药机构和其他第三方机构。与各方的关系处理直接决定着医保治理效能水平。在这方面，一定要有“治理”思维，建立起与不同相关方的良好互动关系。

《“十四五”规划》在治理创新方面提出以下要求：一是针对定点医药机构协议管理机制，提出建立统一规范并动态调整的医疗保障服务协议范本，建立健全跨区域就医协议管理机制，支持“互联网+医疗健康”等医药服务发展等；特别提出应将医保的经办管理服务延伸至定点医疗机构，加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保办联结医保服务与医院管理的纽带作用。二是提出鼓励和支持商业保险、银行等社会力量参与医保经办管理服务，其中的创新主要体现在探索建立医保公共服务的竞争机制。三是引入“好差评”制度，建立医保政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法，将医保服务的评价建立在参保人的直接体验上，以此推动医保服务提质增效。四是构建开放型的医保服务体系，首先内部要开放，推动重点区域医疗保障的区域合作；其次对外也要开放，包括支持自贸区试点，设立外资专业健康医疗保险机构，开发跨境商业医疗保险产品，开展国际医疗保险结算，等等。

总之，医疗保障公共管理服务关系亿万群众切身利益，在人口老龄化、人民医疗需求不断变化的背景下，随着全国医疗保障经办政务服务事项清单、异地就医直接结算、“互联网+医疗健康”医保支付等政策的不断完善，健全医疗保障管理服务体系，进一步提升人民群众的获得感、幸福感、安全感，助力建成多层次医疗保障体系已成必然要求。依托互联网等技术，促进各部门协同发展，以完善经办管理服务体系、优化医疗保障公共服务、推进标准化和信息化建设、建立创新医保治理机制为抓手，将是健全我国医疗保障管理服务体系的重点方向。（ZGYB2021-12）

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs